하지정맥류 시술 후 입원해도 보험금 못 받는다…실손 심사 강화

[미디어펜=이보라 기자] 앞으로는 하지정맥류 시술을 받은 뒤 병원에 일정 시간 체류했다는 이유만으로 실손의료보험 입원보험금을 지급받기 어려워진다. 보험사들이 단순 병원 체류 여부가 아니라 실제로 입원 치료가 필요했는지를 중심으로 보험금 지급 여부를 심사하기로 하면서다.

하지정맥류 치료의 경우 의료기술이 발전하면서 과거보다 절개나 회복 부담이 적은 다양한 시술이 활용되고 있다. 이에 따라 같은 하지정맥류 치료라고 하더라도 어떤 시술을 받았는지, 환자의 상태가 어땠는지에 따라 입원 필요성에 대한 판단이 달라질 수 있다.

14일 보험업계에 따르면 삼성화재, 메리츠화재 등 보험사들은 최근 실손보험 가입자들에게 하지정맥류 보험금 심사기준 사전안내문을 메일로 발송했다.

보험사들은 카테터를 이용한 하지정맥류 시술 청구 시 단순 병원 체류 여부가 아닌 실제 입원 치료의 필요성을 종합적으로 심사할 방침이다.

기존에는 병원에서 머문 시간이나 입원 수속 여부만으로 입원보험금이 지급되거나 일부 특정 시술에 한정해 입원 치료의 필요성을 심사하는 경우가 많았으나 앞으로는 △환자의 상태 △구체적 시술 내용 △시술 후 합병증·부작용 발생 여부 △의료진의 지속적인 관찰 및 처치 필요성 △실제 입원 기간 중 이뤄진 치료와 간호 내용 등을 종합적으로 확인해 입원보험금 지급 여부가 결정된다. 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 통원의료비만 지급될 수 있다.

이번 조치는 대법원의 하지정맥류 관련 판결에 따른 것이다. 대법원은 하지정맥류 치료를 위해 정맥 내에 카테터를 삽입하는 방식의 경피적 기계화학 정맥폐쇄술과 정맥 절제술을 받은 환자에 대해 입원 필요성이 특별히 인정되지 않는 경우 입원보험금을 지급하지 않아도 된다고 판단했다.

그동안 하지정맥류 환자 가운데 일부는 통원 치료가 가능함에도 보험금을 더 받기 위해 병원에서 일정 시간 회복하거나 관찰했다는 이유로 입원해 실손보험금을 청구해왔다. 2021년부터 5년간 손해보험사 14곳의 하지정맥류 실손보험금 지급액이 1000억원을 넘지 못한 해는 2024년이 유일했으며, 지난해는 전년 대비 11.5% 증가한 1067억원으로 집계됐다.

보험업계에서는 이번 기준 정비를 통해 ‘입원보험금 청구를 목적으로 한 불필요한 입원’을 줄이고 실손보험의 지급 기준을 보다 명확히 할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 업계에서는 이번 조치가 하지정맥류에 그치지 않고 실손보험의 입원보험금 지급 전반에 대한 심사를 강화하는 계기가 될 수 있다는 관측도 나온다.

보험업계 관계자는 “백내장 수술 등에 이어 하지정맥류까지 과잉진료가 많은 비급여 항목에 대해 실제 치료의 필요성과 의료적 목적을 중심으로 보험금 지급 여부를 판단하는 방향으로 기준이 정비되고 있다”며 “실손보험의 지속가능성을 위해서는 실제 필요성이 있는 치료와 보험금 수령을 목적으로 한 입원을 구분할 필요가 있다”고 말했다.

이어 “이번 기준 정비가 실손보험 가입자들의 정당한 보험금 청구를 제한하려는 취지는 아니며, 가입자는 시술 전 자신의 치료가 통원치료에 해당하는지 입원이 필요한 상황인지를 확인할 필요가 있다”면서 “의학적으로 입원이 필요한 경우에는 관련 진료기록 등을 통해 그 필요성을 확인할 수 있다”고 덧붙였다.